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白内障手術について

白内障とは

人の目の中でカメラのレンズにあたる部分を水晶体(図1)と呼び、ここが濁ってくる病気を白内障(図2)といいます。
昔から俗に「しろそこひ」と呼ばれている病気です。

原因として最も多いのが加齢(老化)によるもので、一般に老人性白内障と呼ばれています。早い人では40歳代から始まり、80歳代では詳しく検査を行えば大部分の人で白内障が発見されます。

その他の原因として、外傷によるもの(外傷性白内障)・生まれつきのもの(先天白内障)・薬剤の副作用・そして他の病気に続いて起こるものなどがあげられます。

水晶体が濁り始めると、かすんだり、物が二重に見えたり、まぶしく見えるなどの症状が出現します。進行すれば視力が低下します。

 

白内障手術

白内障手術の目的は、濁った水晶体を取り除き、眼内レンズを埋め込むことです(図3)。

眼内レンズが埋め込まれた目のイメージ

水晶体の取り除き方

最近の手術は約3mmの創(きず)から超音波の力で水晶体を吸い出す(超音波水晶体摘出術)という方法が多く行われております(図4)。

超音波で水晶体を吸い取ってるイメージ

切開の場所は、白目と黒目の境に作製する場合(角膜切開)と白目に短いトンネルを作製する場合(強角膜切開)があり、どちらの方法で行われるかは施設や執刀医により異なりますが、いずれの切開方法で行っても手術の結果に差はありません。

白内障の進行度によっては、切開を大きくして水晶体を一塊のまま取り出す(水晶体嚢外摘出術)という方法で行われる場合もあります。その他、先天白内障などでは、さらに特殊な技術を駆使して手術が行われることがあります。

眼内レンズについて

多くの白内障手術では、手術によって残した薄い膜(水晶体嚢)につつまれるよう眼内レンズを埋め込むという方法が行われます。

最近の眼内レンズには様々なタイプのものがあります。
具体的には、
・紫外線を吸収するタイプのもの
・メガネでいえばサングラスのように少し色がついたもの
・手術の創を小さくする目的で折りたたむことが可能な柔らかい材質のもの
・遠方も近方も見えるような仕組みになっている多焦点型のもの
などがあり、患者さんの年齢や目の状態などに応じて使い分けられています。

白内障手術の実際

多くの白内障手術は日帰りで行われるようになりましたが、全身疾患を持っている患者さんや目の状態によっては、入院での手術のほうがより安全な場合もあります。(一概にはいえませんので、主治医とよく相談する必要があります。)

手術は局所麻酔で行われ、手術中は痛みをほとんど感じませんが、器具などが触るような感覚はあります。手術の直前に目の消毒を丹念に行います。手術時間はおよそ15~30分程度ですが、手術が難しい例などではそれより時間がかかることもあります。また、手術中は顕微鏡の光がまぶしく感じられますが、目を動かすと危険なので指示された方を向くことが大切です。(図5)

実際の手術風景

手術後の注意点

手術が終了すると、1時間から数時間の安静の後に食事やトイレなどの日常生活を行うことが可能となります。日帰り手術の場合は、この時点で眼や全身の症状に異変がないことを確認して帰宅となります。

多くの場合、手術当日は眼帯がされていますので(手術直後から眼帯をせずに目薬を開始している施設もあります)、洗顔は避けたほうがよいでしょう。その他、入浴を始めとする生活事項の制限などについては施設ごとに微妙に異なりますので、主治医とよく相談してください。

ほとんどの場合、眼帯は翌日に取れますが、一般的に創が完全に癒着するまでには数ヶ月を要するともいわれており、術後、日が浅いほどより細心の注意が必要です。手術後は指示された薬を内服したり、きちんと点眼したりすることがとても大切です。

手術後の見え方

白内障手術を受けた後の患者さんは、青みがかかって見えるという感覚を自覚することがあります。この現象は手術後1、2週以内によく起こりますが、特に害はなく多くは経過とともに感じなくなります。また、眼底や視神経に別の病気が隠れていると、手術がうまくいっても視力が思うように出ないことがあります。

 

術中・術後の合併症について

術中や術後に発生する可能性のある合併症は、程度の差こそあれ、極めて多岐にわたっています。ここでは、まれではあるが発生すると極めて重大な結果につながるもの、適切な処置によって事なきを得るもの、比較的発生頻度の高いものを中心に挙げてみました。

駆逐性出血

眼内の動脈が破裂して起こるものです。極めてまれな合併症ですが、場合によっては失明につながることがあります。多くは手術中に発生します。

事前に予見することは極めて困難であるがゆえ、執刀する医師としても、術中はその発生の予兆に常に気を配っています。しかし出血の程度が激しい場合は、早めに気付いても対処のしようがないこともあります。

後嚢破損

手術の大きな目的のひとつは、水晶体嚢を残してその中に眼内レンズを埋め込むことです。しかし、この水晶体嚢はとても薄くて弱いため、些細なことで手術中に破損する危険があります。

後方の水晶体嚢のことを後嚢と呼びますが、多くはここが破損するため後嚢破損と呼ばれています。後嚢破損が生じると、場合によってはまだ眼内に残存している水晶体組織の一部が眼の奥の液状をした空間(硝子体)に迷い込んでしまったり(水晶体核落下)、逆に破損部を通じて硝子体が眼外に脱出(硝子体脱出)したりします。

水晶体核落下が生じた場合、これに対処できる設備を備えた医療施設であれば、ただちに落下した水晶体を除去する手術を行うことも可能ですが、多くの施設ではそのような設備がないため、その場では一時創を閉じ、その後、設備のある病院へ転送してもらう必要があります。

後嚢破損と硝子体脱出だけで水晶体核落下が生じなかったようなケースでは、通常は適切な処置を施すことによりその場で眼内レンズを埋め込むことが可能です。しかし、後嚢破損はどんなに熟練した医師が執刀しても発生をゼロにすることは不可能です。もともと後嚢破損を引き起こしやすい眼の状態を患者さんが有していることもあり、そのような難症例の場合水晶体の落下がなくとも、眼内レンズを埋め込むことができない場合があります。

術後眼内炎

手術の創から細菌や真菌(病原性カビ)が侵入して発症するものです。手術直後から発症する場合と数ヶ月から数年を経てから発症するものまで様々です。発生頻度としてはまれですが、菌の毒力が強い場合や発見が遅れた場合などは、最終的な視力予後が不良になることもあります。

眼内レンズの度数ずれ

目の中に埋め込む眼内レンズの度数は、手術前に測定された角膜の弯曲度(角膜曲率半径)と角膜から網膜までの長さ(眼軸長)をもとに計算されます。 従って、目の状態によっては計測値に誤差が生じることもあり、術後に予測していた度数から大きくずれた結果になってしまうことがあります。そのような場合、適切な度数が得られる眼内レンズへの入れ替えを行います。

後発白内障

手術後数ヶ月から数年で後嚢が濁ってくることがあります。これを後発白内障といい、白内障手術後の合併症としては割と頻度の高いものです(図6)。

後発白内障が発生すると、多くの場合、視力が低下します。 治療は特殊なレーザー(ヤグレーザー)を用いて外来通院で行うことができます(図7)。

ほとんどの患者さんは、レーザーを行った直後より視力の回復が得られます。